Saya sering menemukan perusahaan angkutan jalan kesulitan dalam menyusun suatu program keselamatan jalan yang efektif untuk dapat menekan angka kecelakaan dan kerusakan armada yang sangat merugikan perusahaan. Mereka memiliki effort yang kuat untuk menjalankan sistem manajemen keselamatan perusahaan namun demikian segala upaya yang dilakukan tidak signifikan dengan hasil yang diharapkan. Ada apa sebenarnya? Apa yang salah dalam upaya mereka?
Untuk menjawab itu semua, saya akan awali tulisan saya dengan suatu aksioma bahwa suatu kecelakaan lalu lintas jalan hanya dapat terjadi karena 2 hal, pertama seseorang terpapar oleh hazard yang tidak teridentifikasi sebelumnya, dan kedua seseorang terpapar oleh suatu hazard yang sudah teridentifikasi namun diabaikan.
Hal ini relevan dengan definisi keselamatan sebagaimana diatur dalam Undang Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan bahwa keselamatan adalah terhindarnya seseorang dari resiko terjadi kecelakaan di jalan. Maka, jika tidak ingin celaka di jalan seseorang hanya perlu memahami resiko/hazard dan selanjutnya menghilangkan atau menghindarinya.
Untuk mengetahui apakah seseorang terpapar oleh suatu hazard yang pertama atau kedua, disini diperlukan suatu proses yang disebut dengan investigasi. Suatu proses investigasi yang benar seharusnya dapat mengidentifikasi faktor penyebab kecelakaan (contributing factor), dan apakah faktor tersebut merupakan bagian dari hazard yang pertama atau kedua sehingga hal ini akan memudahkan dalam menyusun mitigasinya. Investigasi yang baik dan benar seharusnya bisa mencegah kecelakaan yang sama terulang kembali.
Dalam suatu proses bisnis transportasi, hazard yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan pada dasarnya adalah outcome dari suatu error pada proses bisnis. Disini, hasil investigasi harus dapat merumuskan apakah error dimaksud berada pada tataran error by design, error by maintenance atau hanya sekedar error by operation. Tingkatan error ini akan menunjukkan tingkat kesulitan dari suatu proses mitigasinya. Jika hazard penyebab kecelakaan adalah suatu error by design, jelas mitigasinya tidak akan sesederhana jika hazard tersebut hanya merupakan error by operation.
Saya ambil contoh terjadinya kasus rem blong yang saat ini menghantui kendaraan besar di Indonesia. Hasil investigasi menunjukkan bahwa faktor penyebab kecelakaan rem blong ini adalah karena kesalahan prosedur penggunaan sistem rem pada saat kendaraan besar melalui jalan menurun.
Dan hasil penelusuran lebih lanjut sangat mengejutkan, karena pengetahuan dan ketrampilan pengemudi dalam menggunakan system rem di jalan menurun tidak ada pada ujian teori maupun praktek pengambilan SIM B1 dan B2 maupun pada SKKNI Pengemudi Bus dan Truk.
Artinya, tidak ada satu sistem pun di negeri ini yang dapat memastikan bahwa seorang pengemudi bus dan truk memahami prosedur penggunaan sistem rem di jalan menurun. Ini adalah sebuah error by design. Proses mitigasinya tentu saja akan berjalan cukup panjang dan membutuhkan sumber daya yang tidak sedikit agar hazard skill based error ini dapat dikendalikan. Kecelakaan ini bisa terjadi pada semua pengemudi bus dan truk di Indonesia saat melalui jalan menurun.
Berbeda pada saat terjadi kasus kecelakaan dimana terjadi malfunction kendaraan yang seharusnya sudah teridentifikasi sebelum kendaraan beroperasi yaitu adanya kebocoran pada saluran pneumatic system remnya. Hasil investigasi menunjukkan pengemudi sempat melakukan pemeriksaan kendaraan sebelum beroperasi, namun tidak melakukan pemeriksaan pada system remnya, jika dia menjalankan prosedur pre trip inspection dengan baik dan benar maka kebocoran pneumatic tersebut sudah pasti akan teridentifikasi sebelum kendaraan beroperasi dan kecelakaan itu tidak akan pernah terjadi.
Hasil penelusuran lebih lanjut, pengemudi sebenarnya pernah mengikuti pelatihan mengemudi yang didalamnya diajarkan praktek pre trip inspection dengan baik dan benar, namun karena lemahnya pengawasan di perusahaan, yang bersangkutan pada kondisi tertentu tidak melakukan pre trip inspection sesuai dengan prosedur yang seharusnya dijalankan.
Pada kasus ini, mitigasinya lebih mudah yaitu dengan memperbaiki sistem pengawasan dalam menjalankan prosedur perusahaan serta melakukan upgrading untuk me refresh pengemudi agar menjalankan prosedur pre trip inspection dengan baik dan benar. Hazard pada kecelakaan ini masuk pada katagori error by maintenance. Kecelakaan ini bisa terjadi pada semua kendaraan dalam perusahaan, karena lemahnya pengawasan dalam menjalankan prosedur di perusahaan.
Sementara itu, pada suatu kasus sebuah truk tangki pembawa BBM yang keluar dari jalur lalu lintas dan terguling serta terbakar, teridentifikasi pengemudi mengalami micro sleep atau tidur sesaat ketika mengemudi. Dari pengemudi yang bersangkutan diperoleh keterangan bahwa saat itu yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan mengkonsumsi obat flu yang dapat memberikan efek mengantuk.
Mitigasi dari kecelakaan ini adalah dengan membuat mekanisme fit to work untuk memastikan semua pengemudi dalam keadaan sehat dan bugar pada saat bekerja dan tidak mengkonsumsi obat yang dapat menimbulkan gangguan pada saat mengemudi. Kecelakaan ini hanya dapat terjadi pada pengemudi yang dalam keadaan sakit/tidak bugar dan atau mengkonsumsi obat obatan yang dapat mengganggu tugasnya mengemudi kendaraan.
Hazard pada kecelakaan ini termasuk dalam katagori error by operation. Identifikasi hazard yang dapat menyebabkan terjadinya suatu kecelakaan seperti pada contoh diatas adalah suatu bentuk program reaktif, dimana terjadi suatu kecelakaan terlebih dahulu baru kemudian dilakukan tracing apa yang menjadi factor penyebabnya. Untuk dapat membangun suatu system manajemen keselamatan yang baik, diperlukan 2 kegiatan lainnya yang harus dijalankan oleh suatu perusahaan yang bersifat proaktif, yaitu audit dan inspeksi.
Audit Keselamatan adalah suatu proses untuk mengidentifikasi apakah suatu proses bisnis di perusahaan berjalan dalam suatu kendali, sementara Inspeksi Keselamatan adalah suatu proses untuk memastikan bahwa kendali yang ditetapkan perusahaan pada suatu proses bisnis berjalan dengan baik dan benar. Pada proses audit keselamatan, ada beberapa langkah untuk memastikan suatu proses bisnis terkendali dengan baik atau tidak dengan pendekataan 4M yaitu :
Methode (prosedur).
a. Apakah terdapat suatu prosedur untuk menjalankan suatu proses bisnis?
b. Apakah prosedur tersebut dibuat berdasarkan literasi yang tepat dan oleh orang yang tepat?
c. Apakah prosedur tersebut realistis dijalankan perusahaan berdasarkan sumber daya perusahaan dan standar waktu pelayanan perusahaan?
d. Apakah ada system pengawasan untuk memastikan prosedur tersebut dijalankan atau tidak?
Man (sumber daya manusia) a. Apakah prosedur tersebut dapat dijalankan oleh SDM perusahaan dalam jumlah yang tepat? b. Apakah prosedur tersebut dijalankan oleh SDM yang terlatih sebagaimana dipersyaratkan dalam prosedur dimaksud?
Material (sarana dan prasarana) a. Apakah tersedia sarana dan prasarana yang memadai untuk menjalankan prosedur tersebut? b. Apakah sarana dan prasarana yang digunakan untuk menjalankan prosedur dirawat dan dipelihara dengan baik dan benar?
Money (pembiayaan) a. Apakah biaya pelaksanaan prosedur tersebut terakomodasi dan tercatat sebagai biaya yang harus dikeluarkan oleh perusahaan? b. Apakah biaya yang ditimbulkan untuk menjalankan prosedur tersebut realistis dengan cash flow perusahaan?
Suatu audit keselamatan biasanya dilakukan sekurang kurangnya sekali dalam setahun. Hal ini diperlukan untuk memastikan bahwa semua proses bisnis dalam perusahaan terkendali penuh dalam suatu prosedur dan prosedur tersebut dijamin dapat dilaksanakan dengan baik dan benar oleh perusahaan.
Sementara itu, untuk memastikan apakah suatu prosedur berjalan sesuai dengan yang ditetapkan perlu dilakukan suatu mekanisme yaitu inspeksi. Kegiatan inspeksi dilakukan sekurang kurangnya sekali dalam sebulan, untuk memastikan apakah suatu prosedur dijalankan dengan baik dan benar dan apakah fungsi pengawasan terhadap pelaksanaan prosedur berjalan. Ada 2 mekanisme pelaksanaan inspeksi, pertama adalah dengan melakukan pemeriksaan pada dokumen pelaksanaan prosedur, dan kedua adalah melihat langsung proses pelaksanaan prosedur untuk memastikan bahwa pekerja yang bersangkutan kompeten dalam menjalankan prosedur dan sarana prasarana yang digunakan tersedia dalam jumlah yang cukup dan dalam keadaan berfungsi dengan baik.
Sebagai penutup, suatu sistem manajemen keselamatan perusahaan yang baik dan efektif selalu akan dapat mengidentifikasi hazard pada suatu proses bisnisnya serta mengendalikannya. Untuk memastikan bahwa semua hazard yang dapat merugikan perusahaan terkendali dengan baik maka perusahaan harus menjalankan 3 fungsi utama keselamatan yaitu audit, inspeksi dan investigasi.
Ketiga fungsi tersebut dijalankan oleh satuan kerja tersendiri yang sebaiknya tidak termasuk dalam bagian departemen atau direktorat tertentu dan berada langsung dibawah pimpinan tertinggi perusahaan. Satuan kerja khusus ini diisi oleh staf yang terlatih untuk melakukan audit, inspeksi dan investigasi keselamatan angkutan jalan. Karena kata kunci keselamatan bisnis angkutan jalan hanya ada 3 yaitu : 1. Kompeten, dimana semua orang yang menjalankan tugas harus kompeten; 2. Disiplin, dimana semua proses bisnis harus terkendali dalam suatu prosedur;dan 3. Jujur dalam arti bahwa semua yang tertulis dalam prosedur harus dikerjakan dan
Semua pelaksanaan prosedur harus tertulis dan terdokumentasi dengan baik. Dan itu semua dapat tercapai jika proses audit, inspeksi dan investigasi kecelakaan dapat berjalan dengan baik dan benar.
Oleh: Ahmad Wildan, Ketua Sub Komite Investigasi Kecelakaan LLAJ, Komite Nasional Kecelakaan Transportasi (KNKT)
Editor: Sigit Foto: Dokumentasi pribadi
